| 护理诊断预期目标护理措施
1.焦虑：
(1)健康状况改变；
(2)环境改变有关
1. 病人能认识自己的焦虑
2. 病人能说出应付焦虑的正确方法
3. 病人在入院3~5天减轻活消除焦虑
1. 认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解
2. 主动为病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感
3. 给予心理支持和疏导，鼓励病人改变他们的情绪喝情感，评价自己的症状
4. 提供可供选择的既能减轻病人的焦虑，又能让病人接受的方法 5
. 通过交替使用放松技术如：看电视、听音乐、娱乐等分散注意力的方法，减轻病人的焦虑
2. 恐惧：
(1)预感活感觉到体内长有肿瘤；
(2)感到死亡威胁有关
1. 病人能认识到恐惧的来源
2. 病人能采取有效的方法应付恐惧
3.病人得恐惧减弱或消失
1. 鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解
2. 经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰，如握住病人的手，抚摸病人等
3. 说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题
4. 提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息
5. 在病人感到恐惧时，留在病人身边以增加其安全感
6. 通过连续性护理，建立良好的护患关系
7. 鼓励病人休息好以增强应对能力
8. 指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等
3.预感性悲哀：与疾病晚期 、对疾病治疗上丧失信心有关
1. 病人能表达其悲哀情绪
2. 病人能与有关人员分担悲痛
3. 病人能够接受别人的帮助
1. 与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表达悲哀
2. 确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施，告诉其随着医学的发展，癌症已不是不治之症，通过手术放、化疗可延长人的寿命，甚至可以完全治愈
3. 经常与病人交谈，以了解病人的想法
4. 鼓励病人进行自我护理
5. 经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的自信心
4.绝望：与身体状况衰退和肿瘤恶化有关
1. 病人认识到个人的力量
2. 病人开始出现减少绝望感觉的行为
1. 对病人表示同情和理解采用态度温和，尊重病人的方式为病人提供护理
2. 帮助病人正确评价目前面临的情况
3. 帮助病人制定切实可行的目标
4. 给家属和病人提供沟通的机会，鼓励家属表示对病人的关心和爱护
5. 鼓励病人回想过去的事情，强调他过去的成就，证明他的能力和价值
6. 努力减少病痛，尽可能满足病人的合理要求
5.疲乏：与疾病过程及疼痛有关
1. 病人认识疾病本身的生病过程可使疲劳症状加重
2. 病人能够采取减轻疲劳的措施
1. 观察记录病人的疲乏程度
2. 引导病人报告可加重疲劳的活动
3. 帮助病人辨别能够预防和减轻疲劳的方法
4. 和病人亲属一起制定活动的计划，把疲劳降到最低限度
(1)指导病人使用全身放松技术，解除精神负担和心理压力；
(2)活动期间提供休息的时间；
(3)活动量增加时要给予帮助；
(4)必要时在日常生活中给予帮助
6.疼痛：与肿瘤压迫及肿瘤的生物学因素有关
1. 病人掌握减少诱发疼痛活加重疼痛的方法
2. 病人疼痛程度维持在最低限度
3. 病人主诉疼痛减轻
1. 提供充足的休息时间，协助病人满足生活需要
2. 指导病人采取想家、分散注意力、放松技术、适当的按摩等方法，缓解疼痛
3. 晚期病人发生疼痛时，遵医嘱给予止痛药物，尽量少用麻醉性止痛药，以免成瘾
4. 鼓励病人保持最适宜的生活水平
5. 保持周围环境安静，清洁、整齐、安全，减少病人因周围环境而加重疼痛
6. 保持室内光线轻柔，语言温和，以增强病人的舒适感
7.知识缺乏：
(1)病人机体功能的变化；
(2)病人对病情的错误概念有关 病人/家属能够描述所患疾病病程与治疗方面的知识
1. 告诉病人目前的身体状况和必要的治疗
2. 向病人讲述治疗计划，注意事项及化疗药物副作用的预防
3. 向病人及家属讲述病程发展的一般过程，使病人有所了解
4. 告诉病人如果有异常的症状与体征，应及早报告医护人员
5. 与病人一同制定护理计划，以便顺利实施
8.睡眠形紊乱：
(1)疼痛；
(2)情绪改变；
(3)病理生理因素有关
1． 病人叙述妨碍睡眠的原因
2． 病人能够叙述促进睡眠的方法
3．病人主诉
4． 能够得到充足的休息
1. 为病人提供安静、舒适的环境
2. 有计划地安排护理活动、尽量减少对病人睡眠干扰
3. 提供促进睡眠的措施：
(1)睡前喝一杯热牛奶；
(2)热水泡脚，洗热水澡、背部按摩；
(3)缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂；
(4)听音乐，给予娱乐性的读物；
4. 遵医嘱给予镇静、催眠药物并评价效果
9.营养失调：低于机体需要量
(1)疾病的影响；
(2)治疗的影响；
(3)心理因素有关 病人能维持最佳的营养状况，表现为摄入足够的热量，出入量平衡，体重增加或降低很少，无恶心呕吐，皮肤弹性好
1. 在病人恶心、呕吐最严重期间，餐后可给予止吐药
2. 教会病人并实施减轻或预防恶心、呕吐的措施：
(1)在治疗前应少食；
(2)摄入不引起呕吐、恶心的食物，如面包、脆饼干、啤酒、新鲜水果或烤、蒸土豆；
(3)不要摄入加香料的食品、肉汁或油腻的食物；
(4)应少食多餐，摄易消化食物；
(5)当接受带有金属味的化疗药物时，可吸吮硬水果糖；
(6)要有一个舒适、安静、凉爽通风良好的休息环境；
(7)教会病人放松/分散注意的技巧
10.自我形象紊乱：
(1)消耗消瘦；
(2)化疗药物副作用有关
1. 病人能够描述对药物的副作用
2. 病人对自我形象有良好的评价
1. 告诉病人，由于身体外表出现变化而心理反应是正常的
2. 鼓励病人诉说自己的感受，倾听他们的想法，以减轻病人的焦虑
3. 在化疗前，应给病人介绍一些关于毛发的改变，皮肤护理和着装方面的知识
4. 让病人相信，化疗时，身体的某些变化是暂时的，今后会慢慢恢复
11.有感染的危险：
(1)治疗的影响；
(2)疾病的影响；
(3)免疫缺陷有关 病人减少了局部/系统感染危险指征为：无发热、无咽喉痛/咳嗽、全血细胞计数正常
1. 根据化疗药后骨髓受到抑制至最低点与恢复的时间给予适当的护理
2. 在做各种治疗时，应严格无菌操作
3. 保持室内空气新鲜，温湿度适宜
4. 自化疗开始，到停化疗2周，嘱病人做好个人生活护理，尤其是肛周和外阴部。行动不便的病人由护士进行生活护理
5. 保持口腔卫生，保证每日2次口腔护理，进食物后漱口
6. 化疗期间事物应软，避免粗糙食物
7. 保持大便通畅，嘱病人每日排便一次
12.有损伤的危险：
(1)对药物过敏；
(2)药物的毒副作用有关 病人减少了由于药物治疗而损伤的危险
1. 给药前，严格三查七对
2. 护士/病人应了解给药速度快/慢的副作用
3. 告诉病人/家属，如出现副作用，应及时报告
4. 维持出入量平衡，以减少可能导致的毒副作用
5. 当给予有可能发生过敏反应的化疗药物时，要备好急救药
6. 当疑有异常反应时，应立即停止输液，通知医生。遵医嘱给药，安慰病人，保持情绪稳定
13.有局部损伤的危险：
(1)化疗药物渗出于血管外；
(2)化疗药物直接注射到组织中有关 病人不出现药物外渗后的并发症
1. 在给化疗药物时，要选择合适的静脉
2. 告诉病人，如果在静脉注射的部位，出现触痛、刺痛、烧灼感或其他异常的感觉时，要立即报告 3. 评估病人关于静脉输注部位疼痛的主诉，鉴别疼痛原因，采用相应的处理措施
4. 当怀疑药物外渗时，应立即停止输注，针对药物种类给予相应的处理
5. 若化疗药物应用的时间较长，则要采取套管针或中心静脉插管
14.有肾损伤的危险：与肿瘤细胞的扩散，溶解损害肾小管及应用肾毒性化疗药物有关 病人不发生损伤神经、肌肉系统
1. 评估病人神经、肌肉系统的变化，告诉病人如发生肌肉痉挛、感觉异常时应立即报告
2. 告诉病人精神放松的重要性，并指导病人采取分散注意力的方法，来减轻不良精神刺激
3. 告诉病人避免直接压迫运动系统
4. 如果病人神志不清或发生癫痫时，应提供安全措施
5. 遵医嘱合理给予药物
15.神经/肌肉系统受损伤的危险：与放化疗有关 病人不发生损伤神经、肌肉系统
1．尊医在化疗开始前1－2天和之后2－3天，给予静脉输液，以降低尿酸的水平
2．如尿液呈酸性，可给以嘌呤醇
3．应用肾毒性化疗药物时，要按要求给以化疗，以保护肾功能
16.体液过多的危险：
(1)大量静脉；
(2)化疗有关 病人体液保持正常表现为体重平稳，出入平衡，无水肿
1. 遵医嘱给予利尿药
2. 鼓励病人多休息，以恢复体力
3. 必要时限液、限盐、指定24h液体摄入计划
4. 告诉病人若出现心慌、呼吸急促、憋起气症状要立即报告
5. 评估并记录皮肤水肿的情况
17.有口腔粘膜改变的危险：
(1)化疗
(2)口腔感染有关 病人不出现口腔粘膜改变
1. 告诉病人不要吃对口腔粘膜有刺激性的食物，食后应用抗生素漱口液漱口
2. 指导病人每日
3次口腔护理，不能自理者由护士协助
3. 制定合理的饮食计划，保证营养和热量
4. 向病人讲解口腔粘膜改变的危险及口腔护理的意义以便取得病人的合作
18.有贫血的危险：
(1)治疗的影响；
(2)疾病的影响有关 病人不发生贫血
1. 根据病人日常活动的能量安排适当的活动
2. 注意病人的保暖和休息
3. 留血样，检测血型和做交叉配血
4. 当病人有头晕、心慌等症状时应立即报告
5. 遵医嘱输注红细胞
19.有出血的危险：
(1)治疗的影响；
(2)疾病的影响有关 病人不发生出血
1. 告诉病人/家属出血的原因及出血倾向
2. 采取预防出血的措施
3. 与血库联系，遵医嘱输入新鲜血或'冰冻血浆'
4. 告诉病人/家属如出现出血点增多、头痛、头晕等症状应立即报告
5. 注意休息，切勿进行剧烈活动
20.潜在的电解质
紊乱：
(1)放化疗；
(2)肾损害有关 病人保持电解质水平正常
1. 限制含钾高的食物摄入，如香蕉、葡萄、巧克力和肉等
2. 病人高钾时，可鼓励摄入适量的钠盐
3. 严格遵医嘱给予药物治疗，认真执行输液计划
4. 严密监测出入量并做好记录 |
